10 ordonnances pour sauver le système de santé - Par Bernard Kron
Tout l’édifice de soins s’écroule. De nouvelles contraintes s’accumulent et vont accélérer la crise.
Pour que la maison ne s’effondre pas il faut commencer par rebâtir ses fondations, c’est-à-dire les études et la formation des soignants. Mais simplifier l’organisation du système de santé et supprimer 100 000 postes administratifs ne suffiront pas sans revaloriser les professions du soin.
Tout le système organisationnel doit être simplifié avec moins de personnels administratifs et moins d’agences. Avec la lutte contre les fraudes, les budgets nécessaires seront libérés pour revaloriser les soins et motiver leurs acteurs.
La réforme des études de médecine
C’est la mère de toutes les batailles.
Malheureusement chaque réforme a amené le pire. La plus grave à mon sens est d’avoir détruit l’élitisme lors de la sélection des étudiants en supprimant les concours. Ces concours très sélectifs qu’étaient l’externat et l’internat des hôpitaux donnaient accès à une très bonne formation.
Le dispositif LMD et la culture woke ont contaminé le début des études de médecine. Il n’ y a plus de sélection par concours et les oraux ne sélectionnent plus les meilleurs. Le but était de diversifier les recrutements mais en réalité de sélectionner des futurs médecins « aux ordres » . Le numerus clausus reste inadapté car 20 à 30 % des étudiants envisagent de changer de voie à l’aulne des nouvelles contraintes.
La sélection par la diversité a multiplié le nombre d’étudiants qui souhaitent un vrai confort d’exercice. Les spécialités sans gardes et sans urgences sont choisies en priorité par les mieux placés à l’ECNi.
La médecine générale et les spécialités lourdes sont boudées et de plus en plus d’étudiants espèrent un travail à temps partiel ou le salariat. À ce rythme il n’y aura plus de médecine libérale accessible à court terme malgré le renfort de nombreux médecins étrangers.
La conséquence du salariat et du temps partiel de plus en plus recherchés est que le temps consacré aux soins est d’autant plus diminué, amputé par les tâches administratives. Il faudrait doubler le nombre d’admis lors du deuxième cycle. Ce serait possible avec les téléconférences, l’ouverture de facultés libres et davantage de stages formateurs en secteur libéral mais est-ce souhaitable ?
Une université croate va former des médecins à Orléans mais en langue anglaise. L’université de Zagreb a ouvert une antenne dans laquelle une cinquantaine d’étudiants seront formés.
Tollé chez les médecins et dans les universités d’Orléans et de Tours qui dénoncent une formation au rabais. À mon sens c’est pourtant une solution meilleure que celle qui consiste à importer des médecins étrangers qui manqueront dans leur pays.
Le deuxième cycle ne permet pas une bonne formation car il comprend trop de cours théoriques et pas assez de stages de qualité. Rien ne prépare les internes à leur fonction.
Le législateur a voulu imposer une quatrième année d’internat dans les déserts médicaux pour les futurs médecins généralistes. Réaction : 30 % des étudiants interrogés sur cette réforme envisagent de changer de voie.
Les internes peuvent refuser cette quatrième année de médecine générale et saisir le Conseil d’État. Ils peuvent aussi passer leur thèse et s’installer. La soutenance de la thèse se fait au plut tôt après validation de trois semestres de formation et au plus tard trois années après l’obtention du diplôme d’études spécialisées.
Après le vote par l’Assemblée d’une quatrième année d’internat pour les internes en médecine générale c’est maintenant l’Académie de médecine qui s’en mêle. Elle propose une « mesure phare » qui a fait bondir la jeune génération déjà traumatisée par toutes les contraintes : « un service citoyen médical d’un an pour tout médecin nouvellement diplômé ». Cette mesure devrait être maintenue « tant que la situation de l’exigera ».
Piloté directement dans les territoires par les agences régionales de santé en coordination avec les facultés de médecine, ce service se ferait « dans le cadre d’un salariat et en utilisant les infrastructures mises à disposition ».
Cette proposition est ubuesque car les internes sont rémunérés 2000 euros en moyenne avec des temps de travail toujours dépassés à cause des gardes. Ils ont déjà rendu ce service pendant 10 années à l’hôpital. Comme pour la quatrième année d’internat elle aura les mêmes effets négatifs en retardant l’installation et aggravera la pénurie de médecins. Il est faux de faire croire que 10 années sont nécessaires pour former de bons généralistes. Des jeunes seront toujours attirés par un métier sans chômage. Ils se contenteront d’un salaire pour des semaines de moins de 45 heures.
La solution serait de faire commencer l’internat de médecine générale en cinquième ou sixième année avec des stages de six mois en petite chirurgie et en médecine générale. L’ ECNi serait maintenu pour le choix définitif de la spécialité.
Avec une telle réforme, les internes pourraient être mis en responsabilité plus tôt pour participer aux urgences ou faire des remplacements.
L’internat de médecine générale serait avancé mettant ainsi près de 4000 médecins de plus sur le marché. En peu de temps les déserts médicaux seraient résorbés. La prise d’un poste d’assistant serait avancée d’un an ce qui permettra l’accès au secteur II et l’installation.
Il faudrait faire commencer l’internat de médecine générale en cinquième année et augmenter le nombre des spécialités en souffrance.
C’est la mère de toutes les batailles.
Malheureusement chaque réforme a amené le pire. La plus grave à mon sens est d’avoir détruit l’élitisme lors de la sélection des étudiants en supprimant les concours. Ces concours très sélectifs qu’étaient l’externat et l’internat des hôpitaux donnaient accès à une très bonne formation.
Le dispositif LMD et la culture woke ont contaminé le début des études de médecine. Il n’ y a plus de sélection par concours et les oraux ne sélectionnent plus les meilleurs. Le but était de diversifier les recrutements mais en réalité de sélectionner des futurs médecins « aux ordres » . Le numerus clausus reste inadapté car 20 à 30 % des étudiants envisagent de changer de voie à l’aulne des nouvelles contraintes.
La sélection par la diversité a multiplié le nombre d’étudiants qui souhaitent un vrai confort d’exercice. Les spécialités sans gardes et sans urgences sont choisies en priorité par les mieux placés à l’ECNi.
La médecine générale et les spécialités lourdes sont boudées et de plus en plus d’étudiants espèrent un travail à temps partiel ou le salariat. À ce rythme il n’y aura plus de médecine libérale accessible à court terme malgré le renfort de nombreux médecins étrangers.
La conséquence du salariat et du temps partiel de plus en plus recherchés est que le temps consacré aux soins est d’autant plus diminué, amputé par les tâches administratives. Il faudrait doubler le nombre d’admis lors du deuxième cycle. Ce serait possible avec les téléconférences, l’ouverture de facultés libres et davantage de stages formateurs en secteur libéral mais est-ce souhaitable ?
Une université croate va former des médecins à Orléans mais en langue anglaise. L’université de Zagreb a ouvert une antenne dans laquelle une cinquantaine d’étudiants seront formés.
Tollé chez les médecins et dans les universités d’Orléans et de Tours qui dénoncent une formation au rabais. À mon sens c’est pourtant une solution meilleure que celle qui consiste à importer des médecins étrangers qui manqueront dans leur pays.
Le deuxième cycle ne permet pas une bonne formation car il comprend trop de cours théoriques et pas assez de stages de qualité. Rien ne prépare les internes à leur fonction.
Le législateur a voulu imposer une quatrième année d’internat dans les déserts médicaux pour les futurs médecins généralistes. Réaction : 30 % des étudiants interrogés sur cette réforme envisagent de changer de voie.
Les internes peuvent refuser cette quatrième année de médecine générale et saisir le Conseil d’État. Ils peuvent aussi passer leur thèse et s’installer. La soutenance de la thèse se fait au plut tôt après validation de trois semestres de formation et au plus tard trois années après l’obtention du diplôme d’études spécialisées.
Après le vote par l’Assemblée d’une quatrième année d’internat pour les internes en médecine générale c’est maintenant l’Académie de médecine qui s’en mêle. Elle propose une « mesure phare » qui a fait bondir la jeune génération déjà traumatisée par toutes les contraintes : « un service citoyen médical d’un an pour tout médecin nouvellement diplômé ». Cette mesure devrait être maintenue « tant que la situation de l’exigera ».
Piloté directement dans les territoires par les agences régionales de santé en coordination avec les facultés de médecine, ce service se ferait « dans le cadre d’un salariat et en utilisant les infrastructures mises à disposition ».
Cette proposition est ubuesque car les internes sont rémunérés 2000 euros en moyenne avec des temps de travail toujours dépassés à cause des gardes. Ils ont déjà rendu ce service pendant 10 années à l’hôpital. Comme pour la quatrième année d’internat elle aura les mêmes effets négatifs en retardant l’installation et aggravera la pénurie de médecins. Il est faux de faire croire que 10 années sont nécessaires pour former de bons généralistes. Des jeunes seront toujours attirés par un métier sans chômage. Ils se contenteront d’un salaire pour des semaines de moins de 45 heures.
La solution serait de faire commencer l’internat de médecine générale en cinquième ou sixième année avec des stages de six mois en petite chirurgie et en médecine générale. L’ ECNi serait maintenu pour le choix définitif de la spécialité.
Avec une telle réforme, les internes pourraient être mis en responsabilité plus tôt pour participer aux urgences ou faire des remplacements.
L’internat de médecine générale serait avancé mettant ainsi près de 4000 médecins de plus sur le marché. En peu de temps les déserts médicaux seraient résorbés. La prise d’un poste d’assistant serait avancée d’un an ce qui permettra l’accès au secteur II et l’installation.
Il faudrait faire commencer l’internat de médecine générale en cinquième année et augmenter le nombre des spécialités en souffrance.
- Groupements hospitaliers de territoire,
- Agences régionales de santé,
- Communautés profesionnelles territoriales de santé,
- Permanences de soins,
- Groupes hospitaliers universitaires.
Les 1440 agences de l’État emploient près de 450 000 personnes et coûtent chaque année plus de 50 milliards d’euros. On ne sait pas combien coûtent celles dédiées à la santé ni combien de salariés elles occupent. Elles ont pris tous les pouvoirs.
Ces agences vont à l’encontre du but qui devrait être recherché : la sécurité.
Elles n’ont pas de stratégie, analysent et publient des rapports sans que des décisions soient prises. Où est l’État stratège qui pilote à vue sans tactique et sans vision avec cette gouvernance ?
Cette situation est parfaitement décrite dans Blouses Blanches. Plusieurs scandales ont démontré leurs échecs, les derniers étant celui des tests, des masques, du refus par la Haute autorité de santé de réintégrer les soignants non-vaccinés.
Les personnels suspendus ne reviendront pas. La plupart ont trouvé une autre orientation ou sont partis dans des pays voisins plus attractifs et moins regardants. Leur retour serait un bon signal mais ne réglera pas une pénurie devenue chronique. La délégation de tâches, les assistants médicaux, le numerus clausus, l’allongement de l’internat n’encouragent pas les soignants.
À cela viennent s’ajouter des mesures qui augmentent les contraintes : le conventionnement sélectif ; le service d’accès au soins avec l’obligation pour les gardes ; le projet de loi de Stéphane Rist introduisant la responsabilité collective à l’intérieur du secteur ; la limitation des droits aux remplacements. Qui voudra encore être médecin demain avec la ré-accréditation tous les 5 ans ?
Les métiers de soignants n’attirent plus, un tiers des écoles d’infirmières sont vides. En médecine, les contraintes, la durée des études, les salaires ou les honoraires trop faibles dissuadent les plus motivés. Les nouveaux médecins choisissent en masse le salariat, le temps partiel ou les spécialités sans gardes et sans urgences.
Le Ségur et la loi « Ma Santé 2022 » n’ont rien réglé. Les mesures du PLFSS ne régleront rien car le mal est trop profond . Tout l’édifice est à reconstruire. Il faut donc repenser tout le système de soins.
Les mesures pour sauver l’hôpital
Les CHU n’ont pas évolué depuis leur création en 1958.
Les actes chirurgicaux courants y sont en moyenne 40 % plus coûteux qu’en clinique. Le directoire, le conseil de surveillance, la commission médicale d’établissement et les pôles multiplient les postes administratifs, les dépenses non soignantes et le temps passé en réunions.
Trop de médecins participent à ces structures et manquent pour suivre les malades. Les tableaux Excel, les référentiels, les codifications des actes (plus de 500 médecins s’attèlent à réviser les quelques 13 000 actes codés par la CCAM), les réunions et les transmissions amputent encore plus le temps consacré aux soins.
Pas moins d’un tiers des postes d’agents adminisratifs pourrait être supprimé à l’hôpital, soit environ 100 000 postes. On rejoindrait ainsi l’Allemagne qui se contente de 22 % d’administratifs contre 34 % en France. La multiplication des tâches administratives représente un budget équivalent à 100 000 postes de soignants.
Il faut en priorité mettre fin à l’empilement des strates administratives qui paralysent les soins.
Les hôpitaux retrouveraient une organisation plus simple et davantage d’autonomie. Des accords complémentaires entre établissements seraient préférables à ces empilements administratifs qui bloquent les décisions et ruinent le système.
Les salaires des soignants doivent être revalorisés. La durée d’une carrière à l’AP-HP pour une infirmière est de 5 ans en moyenne, beaucoup démissionnent au-delà de cette période.
Les praticiens hospitaliers ne peuvent plus assurer la triple tâche soins-enseignement-recherches avec les obligations administratives. Beaucoup envisagent de démissionner. En région parisienne leurs salaires ne leur permet pas de se loger. Il faut leur donner un accès prioritaire aux logements sociaux.
Les CHU n’ont pas évolué depuis leur création en 1958.
Les actes chirurgicaux courants y sont en moyenne 40 % plus coûteux qu’en clinique. Le directoire, le conseil de surveillance, la commission médicale d’établissement et les pôles multiplient les postes administratifs, les dépenses non soignantes et le temps passé en réunions.
Trop de médecins participent à ces structures et manquent pour suivre les malades. Les tableaux Excel, les référentiels, les codifications des actes (plus de 500 médecins s’attèlent à réviser les quelques 13 000 actes codés par la CCAM), les réunions et les transmissions amputent encore plus le temps consacré aux soins.
Pas moins d’un tiers des postes d’agents adminisratifs pourrait être supprimé à l’hôpital, soit environ 100 000 postes. On rejoindrait ainsi l’Allemagne qui se contente de 22 % d’administratifs contre 34 % en France. La multiplication des tâches administratives représente un budget équivalent à 100 000 postes de soignants.
Il faut en priorité mettre fin à l’empilement des strates administratives qui paralysent les soins.
Les hôpitaux retrouveraient une organisation plus simple et davantage d’autonomie. Des accords complémentaires entre établissements seraient préférables à ces empilements administratifs qui bloquent les décisions et ruinent le système.
Les salaires des soignants doivent être revalorisés. La durée d’une carrière à l’AP-HP pour une infirmière est de 5 ans en moyenne, beaucoup démissionnent au-delà de cette période.
Les praticiens hospitaliers ne peuvent plus assurer la triple tâche soins-enseignement-recherches avec les obligations administratives. Beaucoup envisagent de démissionner. En région parisienne leurs salaires ne leur permet pas de se loger. Il faut leur donner un accès prioritaire aux logements sociaux.
Prescriptions 1 à 5
Ordonnance 1- Sélectionner les étudiants sur l’élitisme
- Augmenter leur nombre
- Sortir du système Licence Master Doctorat
- flécher les spécialités au début du deuxième cycle
- Supprimer les agences et les administrations en surnombre
- Reconvertir un tiers de leurs salariés
- Libérer les soignants de l’administration
- Sortir le salaire des soignants de la grille des fonctionnaires
La médecine de ville
Le nombre de médecins généralistes en activité régulière a décru. Cette baisse devrait s’accentuer dans les dix prochaines années, notamment en raison du départ à la retraite de près d’un quart des effectifs.
Le Conseil de l’ordre estime qu’en 2025 les généralistes qui exercent de façon régulière ne seront plus que 77 000 alors qu’aujourd’hui ils sont plus de 220 000.
La DRESS précise que « la moitié des effectifs a dépassé les 55 ans et 30 % ont plus de 60 ans. »
À cette tendance vient s’ajouter le basculement d’un mode d’exercice libéral de la médecine vers le salariat ou une activité mixte. Près de 63 % des 8600 nouveaux médecins inscrits à l’Ordre en 2017 étaient salariés. Parmi eux 20 % ne sont pas diplômés en France. Ceux qui choisissent l’exercice libéral sont remplaçants pour plus des deux tiers. Cette évolution s’accélère avec les nouvelles contraintes.
Le salariat n’est pas la solution car les médecins libéraux effectuent un nombre d’heures et de consultations plus important que celui des médecins salariés. Ils constituent la principale offre de soins de premier recours et un maillon essentiel du parcours de soins des patients. Les nouveaux médecins, ce qui est respectable, ne veulent pas travailler à ce rythme. Si rien ne change, il faudra doubler le nombre de médecins formés.
L’article 1 de la Loi Rist crée un nouveau statut : « l’infirmier en pratique avancée praticien (IPAA)». Celui-ci pourra « intervenir en première ligne » sur des pathologies courantes « identifiées comme bénignes ». Cest une pure vue de l’esprit.
L’hôpital
Les praticiens hospitaliers ne peuvent plus assurer la triple fonction de soins enseignements recherches avec la multiplication des tâches administratives. Outre la simplification de ces dernières il faudra sortir le salaire des soignants de la grille des fonctionnaires. Toute l’organisation doit ainsi être réformée.
L’organisation des services
Les chefs de services doivent retrouver leur indépendance.
Les grands mandarins ont été éliminés à la suite des réformes successives car ils déplaisaient au pouvoir par leur résistance. Des petits mandarinats administratifs les ont remplacés et se sont multipliés en créant de plus en plus de structures comme les pôles qui paralysent les soignants les plus motivés.
Le retour de vrais chefs de services responsables du choix de leurs équipes et de l’organisation compléterait cette réforme et donnerait davantage de souplesse et de temps à consacrer aux malades.
Un hôpital doit être centré sur le soin. Un pôle universitaire hospitalier avec l’enseignement, la recherche, le codage et l’administration ne consacre que 50 % de son temps aux soins. En conséquence les malades sont pris en charge avec retard, les internes ne sont plus assez encadrés ce qui nuit à leur formation.
La pénurie de chirurgiens compétents
On ne compte plus le nombre de péritonites, conséquences du retard de leur prise en charge par un chirurgien, après des attentes excessives de diagnostic.
La spécialité de chirurgie générale qui permettait de prendre en charge les urgences a été supprimée. Ainsi de nombreux jeunes chirurgiens ne savent plus opérer une hémorragie grave par rupture de grossesse extra-utérine ou une rupture de rate.
Avec la pénurie de chirurgiens formés aux urgences abdominales et à la traumatologie, les retards s’accumulent. Une simple appendicite devient une péritonite et une occlusion se perfore faute d’être opérée à temps.
Pour l’Académie de chirurgie « 45 % des urgences chirurgicales sont prises en charge avec retard. » Les militaires ont maintenu la formation à l’ancienne. En OPEX elle permet de prendre en charge en binôme les urgences.
L’urgence devra être mieux prise en charge
Au service des urgences à l’hôpital, des malades meurent encore sur des brancards car les cas graves se mélangent avec la bobologie. L’attente dans ces services peut atteindre 12 à 24 heures. La pénurie de personnel et de surveillance peut même aboutir à un viol. Il faut des lits et du personnel disponibles pour éviter ces drames et adapter les locaux.
Lors du débat sur les urgences au Sénat le sénateur Jean-Paul Savary a évoqué les solutions que j’expose dans Blouses Blanches colère noire.
Les médecins généralistes devraient pouvoir prendre en charge les petites urgences et savoir suturer. La tarification trop basse et la surcharge d’activités ne le permettent pas.
Il faudrait parallèlement donner aux chirurgiens un tronc commun de formation en chirurgie générale.
Le tri effectué par le 15 instauré à l’initiative du nouveau ministre de la Santé n’a fait que déplacer le problème. Trier par téléphone nécessite un personnel formé et donc des médecins régulateurs alors que l’on manque de soignants. Orange a déjà buggé ce qui rend alors les appels impossibles. Que se passera-t-il en cas de coupures des réseaux ? Des décès après échecs ou erreurs par le 15 commencent à être signalés.
La submersion des services pédiatriques
L’épidémie de bronchiolites est un phénomène hivernal récurrent. Chaque année en hiver les services sont submergés par les problèmes respiratoires aigus, grippes et bronchiolites.
La pénurie de personnels spécialisés persiste car le numerus clausus n’a pas été supprimé à l’internat et a entraîné un manque de pédiatres et de réanimateurs. Ainsi 25 % des familles n’ont pas de pédiatres dans un rayon de moins de 100 km.
À cela s’ajoute l’absence des personnels non-vaccinés toujours suspendus et la baisse des précautions sanitaires à la sortie de la pandémie.
Ces problèmes dépassent la pédiatrie. Toutes les spécialités sont en sous-nombre. Par exemple, 22 % des femmes n’ont pas accès à un gynécologue.
La Sécurité sociale et les conventions
Le budget de la Sécurité sociale s’élève à 470 milliards d’euros de prestations. Celui de la santé a dépassé les 227 milliards d’euros soit une dépense moyenne de 3350 euros par habitant. Son poids dans le produit intérieur brut reste stable (9,1 %) et le reste à charge est de 8 à 9 %. Les dépenses de la médecine de ville représentent 25 % dont seulement 10 % pour les honoraires médicaux des non- spécialistes. Celles consacrées aux hôpitaux est de 47 %. L’hospitalisation publique absorbe 75 % du budget hospitalier mais n’assure que 25 % de l’ensemble des soins.
Le déficit cumulé de la Sécurité sociale de 226 milliards qui était cantonné dans la CADES a été partiellement remboursé par de nouveaux impôts. La contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) et la contribution sociale généralisée (CSG) créées dans ce but n’ont pas cessé d’augmenter.
Le covid a recreusé ce déficit en 2020 dépassant les 39 milliards. En 2021 il était encore de 21 milliards. Celui de 2022 devrait atteindre 20 milliards. Quand aux mutuelles : pour 100 euros cotisés seulement 57 euros sont destinés à rembourser les prestations.
Les fraudes
Elles sont nombreuses et difficiles à chiffrer compte tenu d’une omerta politique volontaire sur cette situation.
Dans Cartel des fraudes le magistrat Charles Prats dénonce : « On compte plus de 75 millions d’assurés sociaux pour 67 millions d’habitants en France. » Une retraite sur deux serait versée à des personnes nées à l’étranger. On ne sait pas s’ils sont encore vivants.
Mettre fin à ces fraudes dégagerait du financement pour porter la consultation en médecine générale à 50 euros et augmenter les salaires des infirmières de 1000 euros par mois pour un coût total estimé à 14 milliards.
L’existence de deux systèmes de couverture, Sécurité sociale et complémentaires, multiplie les frais de fonctionnement. Faut-il laisser à la charge de la première le remboursement des cures thermales ou de certains arrêts de travail qui pourraient relever des secondes ?
La convention
Le problème du conventionnement en secteur 1 est qu’il est national. C’est une ineptie car la valeur d’une consultation de 25 euros n’est pas la même à Paris ou dans une petite ville compte tenu du coût de la vie et du logement en particulier. L’autre problème est celui des forfaits, une stupidité car ils ne sont pas des critères de qualité. Ils favorisent une médecine aux ordres. Enfin les contrats territoriaux d’accès aux soins avec 4 niveaux est ubuesque…
La CCAM qui code les actes médicaux a plus de 13 000 références ; une simplification s’impose.
Prescriptions 6 à 10
Ordonnance 6- Former mieux et plus vite les médecins généralistes en 7 ou 8 ans.
- Supprimer les pôles.
- Remettre les services sous la responsabilité d’un chef.
- Revoir le statut des praticiens hospitaliers.
- Réorganiser les locaux des urgences.
- Faire participer les internes avec les urgentistes à leur prise en charge
- Augmenter le nombre de postes des spécialités sous tension.
- Faire participer les libéraux des cliniques à leur formation.
- Lutter contre les fraudes sur les retraites et les prestations de la carte vitale.
- Redéfinir les prestations prises en charge par la Sécu et les complémentaires.
- Revaloriser le tarif des consultations.
